La profilassi antitrombotica in Neurochirurgia
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Comunicazione del Dr. Pugliese al 54° Congresso Nazionale di Neurochirurgia
DALLO STUDIO IT – ENX 006 ALLA PROFILASSI ANTITROMBOTICA SISTEMATICA NEI PAZIENTI NEUROCHIRURGICI
Raffaelino Pugliese, Gianluigi Brambilla, Cesare Arienta
Clinica Neurochirurgica, Università degli Studi ed IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
Agli inizi degli anni novanta molte erano le resistenze ad eseguire, in pazienti sottoposti ad intervento neurochirurgico, una profilassi farmacologica per prevenire l’insorgenza di trombosi venose (fonte di possibili embolie polmonari): questo per un possibile aumento del rischio emorragico a livello del focolaio chirurgico. Per verificare se questa ipotesi fosse valida fu effettuato uno studio randomizzato in doppio cieco multicentrico italiano (Enoxaparina e compressione graduata vs compressione da sola nella prevenzione della trombosi venosa dopo interventi di elezione in neurochirurgia) a cui il nostro Istituto partecipò con una quota significativa di pazienti. Venne scelto un gruppo selezionato di pazienti; tutti sottoposti ad intervento di asportazione di lesione neoplastica con controllo tc a 24 ore per verificare l’assenza di sanguinamenti in sede di intervento. Questo studio dimostrò come l’uso di eparine a basso peso molecolare non aumentava il rischio emorragico ed offriva una significativa riduzione delle trombosi venose e delle embolie polmonari. Studi successivi hanno confermato i nostri dati raccomandando pertanto l’uso di tale profilassi nei pazienti oncologici neurochirurgici.
Dopo la analisi dei dati di quello studio, presso il nostro Istituto la profilassi farmacologica è stata estesa a tutti i pazienti allettati per più di 24 ore, associando un controllo ecografico precoce e continuativo anche in assenza di qualsiasi segno clinico di tromboflebite. L’ecografia viene effettuata al letto del paziente con un piccolo ecografo portatile ed è eseguita da personale del reparto adeguatamente preparato all’uso della metodica B-Mode. La validazione durante il nostro studio, poi confermato anche da altri studi, della metodica B-Mode ha permesso anche di evitare ai pazienti i controlli venografici: infatti durante lo studio l’ecografia aveva sempre individuato l’insorgenza di una trombosi, la sua sede ed estensione.
Abbiamo riservato la profilassi con pulsatori intermittenti ai soli pazienti con episodio emorragico in atto o con valori di INR > 2. Anche questi pazienti tuttavia sono stati monitorati ecograficamente. L’uso delle calze elastiche non è stato ritenuto utile e quindi progressivamente abbandonato.
Nei pazienti ad alto rischio per trombosi (pazienti con pregresse TVP o embolie, importanti varici, disturbi della coagulazione) si è provveduto a posizionare un pulsatore agli arti inferiore già durante l’intervento e ad anticipare a 6 ore dopo la fine dell’intervento la profilassi farmacologica. In questi pazienti, inoltre, si sono usati dosaggi generalmente più elevati (da 4000 UI die a 6000 – 8000 UI die).
L’applicazione di questo protocollo ha portato alla completa abolizione della mortalità per embolia polmonare nei pazienti in cui era stato possibile effettuare dall’inizio del ricovero la profilassi ed ha drasticamente ridotto l’incidenza di trombosi venosa profonda e delle sequele ad essa correlate. L’incidenza dei sanguinamenti cranici e sistemici non è variata in questi anni, dopo l’adozione del protocollo, a dimostrazione della sicurezza e maneggevolezza delle eparine a basso peso molecolare.
Dalla analisi dei dati della letteratura e dalla nostra esperienza è sempre più raccomandabile la profilassi farmacologica ed un controllo ecografico in tutti i pazienti allettati perché questa semplice metodica permette una significativa riduzione della mortalità e della morbidità ed un migliore outcome dei nostri pazienti.
